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Opinion professionnelle !

15/07/2010- Loi HPST - Quelles places pour la cooperation et le management medico-administratifs ? (Compte-rendu de la Table Ronde du 5 mai 2010)
 

Edouard COUTY
Des propos d'Annie PODEUR, je retiens plusieurs idees fortes : la necessite d'agir pour ne pas subir, la mixite des cultures, le besoin de donnees partagees, la continuite entre la nouvelle gouvernance des etablissements hospitaliers publics et la reforme de 2003-2004. Les hospitaliers ont a creer et a apprendre. C'est un defi majeur qu'ils doivent relever sous le regard croise de l'Etat et des patients.
Comment distiller dans les etablissements une culture partagee qui puisse porter cette nouvelle gouvernance ? Comment appliquer les textes en pratique ? Comment reconnaitre le role de chacun ? Comment structurer cette nouvelle gouvernance ? Peut-on en attendre une meilleure efficience, c'est-a-dire une meilleure qualite et une meilleure securite des soins au meilleur cout ? Pour y repondre, je me tourne d'abord vers les presidents de CME.


I. Le point de vue des presidents des conferences de CME

Alain DESTEE

La communaute medicale est animee par un souci d'efficience du fonctionnement des hopitaux : il s'agit d'apporter le meilleur soin possible au meilleur cout pour la societe. Les CHU ont la particularite d'integrer les notions d'innovation et de recours, ce qui va peut-etre impliquer une plus grande place de l'expertise medicale et la notion de risque en termes d'investissement. Cela va se faire dans un contexte marque par le souci de preserver la medicalisation de la prise de decision, et ce au travers d'une cooperation entre trois acteurs : d'une part les experts medicaux, d'autre part la communaute medicale (avec la CME) et enfin les managers et les equipes directoriales. Pour atteindre l'efficience, il est essentiel que ces trois acteurs adherent au projet et dialoguent - il faut pour cela qu'ils parlent le meme langage. Aujourd'hui, les equipes de direction possedent le langage de la sante. Or la loi HPST ouvre la porte a d'autres horizons et peut laisser craindre que le management soit assure a l'avenir par des acteurs animes d'une logique plus financiere que medico-economique. Ce n'est certainement pas la formation de quelques mois prevue dans les textes qui pourra y remedier. Cela peut representer un risque de derive. Le dialogue necessite aussi que les medecins acquierent des notions de management. Sur le terrain, des progres ont ete faits en la matiere grace a la precedente reforme notamment. Aujourd'hui, cette formation est encouragee par la loi. Au-dela, il importera de manager. Le manager va d'abord ouvrir le dialogue avec les chefs de poles, qui constitueront une ligne de direction forte dans l'etablissement public de sante. Or dans le texte de la loi et dans l'organisation telle qu'elle est prevue aujourd'hui, le pole a surtout vocation a atteindre les objectifs qui lui sont assignes. Je regrette que le texte ne fasse pas apparaitre la volonte ni le projet propre du pole. J'espere que sur le terrain, l'avis du pole sera ecoute. Il faut aussi que le manager puisse entamer un dialogue avec les representants de la communaute medicale dont la vision transversale et collective lui sera tres utile, en particulier lorsqu'il discutera avec les instances. Un directeur general de CHU, dans son dialogue avec le directeur de l'ARS, aura d'autant plus de poids qu'il pourra faire etat d'un soutien de la communaute medicale. Cette derniere a pour vocation d'eviter le risque de << balkanisation >> de l'etablissement. Il faut eviter que se constituent des filieres disciplinaires qui ne se parleraient pas - sachant que les colleges de responsables de poles ne suffiront pas a retablir la cooperation inter-poles necessaire au bon fonctionnement de l'etablissement. Annie PODEUR a evoque le role de prestataire de certains poles. On ne peut pas imaginer qu'un pole de chirurgie elabore un projet sans impliquer les poles medico-techniques, les anesthesistes reanimateurs ni les imageurs concernes. Il faut absolument que le lien entre les poles soit maintenu. Lors de la discussion des contrats internes, il sera indispensable que les differents acteurs soient impliques, et pas exclusivement le directeur de l'etablissement et le chef de pole. Il faut assurer une vision transversale des contrats. De ce point de vue, l'organisation en poles et les contrats qui seront signes par la suite doivent essentiellement se soucier de la prise en charge des malades, plus que la mutualisation des ressources.

Venons-en a l'engagement managerial. Il n'est pas evident pour des medecins de s'investir dans le management. Leur engagement ne sera certainement pas motive par les indemnites ridicules offertes aux chefs de poles (200 euros) et aux presidents de CME (300 euros) ! Il faut se garder d'expliquer leurs reticences par ces aspects materiels. Nous sommes tous aujourd'hui des benevoles et nous pouvons le rester. La difficulte de l'engagement managerial tient au fait qu'il est vraisemblablement sans retour. Certes, la loi a evoque une possibilite de reinsertion professionnelle. Dans les faits, il sera extremement difficile pour un president de CME ou de conference ayant exerce ces fonctions pendant quatre ou huit ans de revenir travailler sur le terrain. Evoquons aussi le probleme du manque de valorisation de la fonction manageriale et de l'absence de reconnaissance par les pairs. Ces derniers voient dans leurs confreres managers des << suppots >> de l'administration, a fortiori le president de CME qui sera egalement vice-president du directoire et dont les textes font craindre qu'il soit decouple de sa base et de la commission medicale d'etablissement.

Il convient de souligner le role primordial de regulation de la commission medicale d'etablissement, qui relevera de la bonne volonte du directeur general ou du directeur mais aussi du president de CME. Ce dernier peut en effet faire voter la CME et obtenir son avis sur des sujets pour lesquels elle n'est aujourd'hui qu'informee. Cet avis et ce vote peuvent etre transmis officiellement au directeur, au directeur de l'ARS voire a des instances superieures. Il existe la une possibilite de rehabiliter la CME, pour peu que le reglement interieur en preserve la legitimite.

Quant au president de CME, sa situation sera extremement difficile. En raison de ses fonctions au directoire, il ne pourra pas meconnaitre les imperatifs medico-economiques ni les imperatifs financiers. Il ne pourra pas non plus meconnaitre l'expertise medicale portee par ses pairs, pas plus que les questions de qualite et de securite des soins. Pour occuper cette position delicate, il lui sera necessaire d'obtenir des moyens logistiques et un soutien des equipes de direction. J'evoquerai pour finir le role primordial du chef de pole, qui aura lui aussi besoin d'une formation et d'un appui, et qui ne devra pas etre un << chef de clan >> comme la loi peut malheureusement l'y inciter.

Francis FELLINGER

J'avoue etre tiraille entre mon optimisme naturel, qui table sur la volonte d'implication des acteurs pour faire avancer l'hopital, et un certain pessimisme au vu des textes qui viennent de paraitre, notamment le decret sur la CME qui semble plutot temoigner d'un management par la mefiance ou la defiance que par la confiance. A titre d'exemple, ce texte ne prevoit pas d'informer la communaute medicale d'un plan de retour a l'equilibre alors qu'elle en sera necessairement un des acteurs. Cela temoigne de la logique technocratique et de l'absence de culture hospitaliere qui ont prevalu a la redaction du texte. Si l'on entend progresser dans le management, il est essentiel de reconnaitre la place des acteurs qui s'y engagent, quel que soit leur metier d'origine (gestionnaires, soignants, medecins, logisticiens, ingenieurs biomedicaux, etc.). Cette reconnaissance passe par la mise a disposition de moyens permettant de s'impliquer. Or souvent, ces moyens ne sont pas octroyes. Il nous revient d'y remedier en interne. Il est important aussi que les acteurs qui s'impliquent disposent de marges de manouvre. Il semble pourtant que la vision qui prevaut dans les etablissements et chez les tutelles, depuis le Ministere jusqu'aux tutelles locales, privilegie encore un fonctionnement administre en prechant la subsidiarite sans la pratiquer. L'implication des acteurs passe en outre par une formation, qui ne doit pas etre monolithique mais proteiforme, adaptee aux besoins de chacun. Il faut absolument que les medecins disposent d'outils de formation a la gestion, au management et a la conduite du changement. Nous nous sommes beaucoup battus pour que ces formations soient prevues et financees.

Outre l'implication des acteurs, j'evoquerai leur role dans les nouvelles instances. On distingue quatre niveaux d'instance. Le premier niveau, d'ordre surtout symbolique, est le conseil de surveillance. En theorie, il est investi d'un role strategique. En pratique, il aura une action extremement limitee puisque les textes bornent ses fonctions et ne prevoient aucun moyen lui permettant de les assumer. Sans doute voulait-on limiter le role des elus et les usagers de la conduite des etablissements...

Le deuxieme niveau d'instance est l'executif. Il se concentre autour du directeur general ou du directeur d'etablissement et du president de CME - qui aura un poids beaucoup plus important qu'aujourd'hui. La loi accorde ainsi au president de CME un role de codecision avec le directeur general sur l'essentiel du fonctionnement interne de l'etablissement : qualite et securite des soins, conditions d'accueil et de prise en charge des patients et des usagers. Cette codecision implique une coresponsabilite du president de CME, qui reste a clarifier. Le president de CME sera donc un element cle du fonctionnement de l'etablissement et jouera un role extremement fort de mediation entre l'administration et la communaute medicale. La loi prevoit que toute decision du directeur fasse l'objet d'une concertation avec le directoire, a majorite medicale. Une tracabilite de cette concertation doit etre assuree, et toute decision non concertee pourra faire l'objet d'un recours devant le tribunal administratif. Il faudra etre extremement vigilant sur le formalisme de cette concertation, pour eviter d'etre pollue par des recours incessants d'acteurs mecontents. Au-dela, le directoire devra prouver sa valeur ajoutee par rapport au conseil executif actuel.

Le troisieme niveau est constitue par les instances consultatives : le comite technique d'etablissement (qui garde a peu pres ses prerogatives), la CME et la commission des soins infirmiers, medico-techniques et de reeducation. Je suis convaincu, contrairement a ce que pensent certains, que la CME gardera un role fort et que le fait de lui confier une mission relative a la qualite et a la securite des soins n'equivaut pas a la faire dechoir. En effet, l'hopital devra evoluer dans une logique de management par la qualite. Que la CME s'empare de ces thematiques me parait positif. La CME doit etre un lieu de debat et de cohesion de la communaute medicale, et doit s'emparer du sujet central qu'est l'amelioration de la prise en charge des patients. Ce role est prevu par la loi. Il est indispensable que les communautes medicales s'approprient ces sujets et portent le projet medical qui definira la strategie de l'etablissement et constituera un element cle pouvant s'inscrire dans des orientations regionales decidees par ailleurs.

Enfin, le quatrieme niveau d'instance est occupe par les poles, qui sont << effecteurs >>. Le chef de pole aura un role important qui devra etre encadre pour eviter l'apparition de << baronnies >>. J'ai toutefois peu de craintes dans ce domaine, car les acteurs qui s'investissent le font plutot dans le cadre de l'interet general. Le role du directoire sera de corriger les derives et de redonner un cap aux chefs de poles s'ils prennent trop d'independance.

Edouard COUTY
Vous avez tous deux insiste sur la necessite d'acquerir un langage commun pour elaborer des decisions. Vous avez egalement evoque les questions de la formation, de la reconnaissance et du positionnement respectif des acteurs, ainsi que le difficile engagement managerial. J'ai note la necessite de disposer de marges de manouvre dans un systeme fortement contraint. Vous avez en outre exprime votre crainte que les poles ne se constituent en filieres, voire en << baronnies >>. Il importera donc d'assurer une coherence d'etablissement, tout en maintenant des marges de manouvre. C'est une problematique de management assez classique, mais qui est nouvelle pour l'hopital. Quelle est la vision des directeurs sur ces sujets ?

II. Le point de vue des directeurs

Laurent DONADILLE

Je represente la Conference Nationale des Directeurs de Centres Hospitaliers (CNDCH), dont le President ne pouvait pas etre present aujourd'hui. Pour commencer, je reviendrai sur un sujet qu'a evoque Annie PODEUR : la tarification a l'activite. Celle-ci a introduit depuis cinq ans une veritable revolution a l'hopital. Les nouveaux outils de gouvernance hospitaliere qui nous sont donnes aujourd'hui en sont la suite logique.

Ainsi, les etablissements sont tres largement finances en fonction de recettes d'activite alors que les acteurs internes ne sont aucunement interesses a l'activite generee.

L'evolution qui est en cours cherche a interesser, par tous les moyens, les acteurs (medicaux, directeurs, encadrement) aux resultats propres de leur etablissement. Ainsi apparaissent les termes nouveaux pour l'hopital de << parts de marche >> ou de << performance hospitaliere >>, tout ceci s'inscrivant dans le cadre d'un nouveau management public.

L'une des thematiques majeures reside a mes yeux dans les poles, la delegation de gestion et la contractualisation interne. Le role de chef de pole sera difficile, particulierement expose, impliquant des responsabilites importantes pour lesquelles des formations seront indispensables. L'Ecole des hautes etudes en sante publique de Rennes, aux cotes de l'ISCMM et de l'ESCP Europe, contribuera a former les directeurs ainsi que, demain, les chefs de poles par le biais d'un Institut du management. Le chef de pole devra federer et animer des equipes, ce qui sera parfois delicat, surtout dans un contexte economique tendu. Certains craignent que les poles se constituent en << baronnies >> au sein des etablissements. J'y vois au contraire une dynamique de mutualisation des competences, des moyens et des
equipes. Le role de chef de pole sera difficile car il demandera de federer des equipes medicales, des cadres de sante et des equipes aujourd'hui plus attachees a la notion d'unite et de service que de pole. Cette mission passera par la contractualisation interne, qui est deja bien engagee. Il faut des indicateurs simples et des tableaux de bord accessibles pour que le dialogue medico-economique dont nous avons besoin soit pertinent.

Un projet d'arrete fait actuellement debat sur la definition de la delegation de gestion. La CNDCH est favorable a cette delegation, a condition qu'elle ne soit pas figee dans un texte opposable, ce qui serait non seulement risque sur le plan juridique mais aussi inadapte aux specificites de certains etablissements ou poles. Dans le cadre de la delegation de gestion, il convient de laisser aux etablissements une certaine autonomie et une certaine souplesse.

En ce qui concerne les directoires, les presidents de CME et les directeurs semblent s'accorder a reconnaitre la reussite que furent les conseils executifs, qui ont permis de decloisonner les prises de decisions et de favoriser le dialogue entre equipes de direction et medecins.

Deux ecueils se profilent a cet egard. Il faut, en effet, eviter une rupture trop franche entre le directoire et le conseil executif et se garder aussi de maintenir un statu quo. Il importera de trouver un equilibre delicat. Le directoire, a majorite medicale, aura pour role de conseiller le directeur dans sa gestion et devra debattre d'une veritable strategie medicale et du positionnement de l'etablissement dans un territoire. La question de l'autonomie de l'etablissement en matiere de strategie medicale par rapport aux plans regionaux de sante est pregnante. Il faudra meme tenir compte des OQOS (objectifs quantifies de l'offre de soins) qui viennent parfois, malheureusement, modifier la strategie medicale des etablissements. S'agissant de la composition du directoire, l'un des acteurs qui, a mes yeux, symbolise le partenariat et la complementarite medico-administrative est le medecin DIM (direction de l'information medicale). Il devrait participer de droit au directoire - l'enjeu etant que le directoire ne soit pas coupe du reste de l'etablissement.

Le directeur et le president de CME, qui sont respectivement president et vice-president du directoire, participeront au conseil de surveillance. Ce dernier entend jouer son role. Il representera les elus, la population, les usagers et les personnels, medecins et membres du CTE. La strategie medicale portee par le directoire sera evaluee par l'ARS mais aussi par le conseil de surveillance.

Je ne souhaite pas que les decrets qui viennent de paraitre ravivent les oppositions qui s'etaient manifestees en amont de la loi HPST. Nous disposons aujourd'hui d'outils pertinents pour travailler ensemble et pour faire evoluer nos etablissements. Les enjeux sont importants en matiere de demographie medicale, de qualite et de securite des soins, sans parler des enjeux medico-economiques.

C'est ensemble, en respectant le role de chacun, que nous trouverons des solutions.

Jean-Paul SEGADE

L'evolution a laquelle nous sommes aujourd'hui confrontes s'inscrit dans le droit fil de mouvements plus anciens et touchant plus largement les organisations economiques. Dans un rapport de 2004, l'OCDE enoncait deja les principes de gouvernance dont nous discutons aujourd'hui.

Bien avant, la circulaire de Jean de KERVASDOUE de mars 1983 sur la mise en place des contrats d'objectifs et de moyens comportait l'amorce de cette reflexion. Citons egalement l'effort de maitrise des depenses publiques et la reforme lancee par Michel Rocard, alors Premier ministre, qui a ete reprise par tous les gouvernements consecutifs. Rappelons enfin que la loi organique relative aux lois de finances (LOLF) a ete votee a l'unanimite a l'Assemblee nationale lorsqu'elle a ete mise en place.

Cette evolution est neanmoins difficile, car elle modifie les organisations et touche l'ensemble des acteurs. Elle fera evoluer les rapports entre les chefs de services et les chefs de poles, les chefs de poles et les presidents de CME, les presidents de CME et les presidents d'universites, le directeur general et son equipe, etc. Nous devons reussir cette reforme, sans quoi s'imposera la tendance a la privatisation de notre systeme d'organisation public. Dans ce cadre, il faut eviter deux erreurs. La premiere serait de ne pas changer de paradigme, et de considerer par exemple que le conseil

de surveillance n'est qu'un conseil d'administration bis. Il n'en est rien. La seconde serait pour chacun des acteurs de considerer qu'il incarne la legitimite (sociale, medicale, des usagers...). Il existe une seule legitimite, celle du service public. Cela souleve la question du difficile passage de l'interet individuel a l'interet collectif. La reussite de la reforme tiendra au respect de trois grands principes. Le premier est d'etre davantage pluridisciplinaire - ce qui impliquera que le directeur d'hopital accueille dans son equipes des personnes qui ne sont pas issues de l'Ecole de Rennes. Le deuxieme est de faire confiance aux hommes mais de s'en mefier : il faut se garder de toute tyrannie et prevoir des possibilites d'appel et de recours.

Troisiemement, il ne faut pas avoir peur du debat collectif, d'autant plus que le service public, par definition, est le volet social du pacte republicain et n'est pas une activite marchande.

Tout ceci sera difficile, et la contrainte economique restera tres forte. Les restructurations ne porteront pas seulement sur l'aspect economique, mais passeront aussi par l'evolution de la medecine. Quand j'etais jeune directeur, on faisait un hopital avec trois chirurgiens : aujourd'hui, il en faut six. Les petites structures sont en peril, c'est une realite indeniable. On voit la que l'evolution des organisations et celle de la medecine vont de pair.

Christian SAOUT

On me demande comment j'envisage la place des usagers dans le dispositif de management par pole. Or cette place, je ne la vois pas. Je ne suis d'ailleurs pas certain qu'ils doivent y avoir une place. Le CISS considere qu'il revient aux gestionnaires de gerer, et non aux usagers. J'identifie neanmoins un certain nombre de difficultes, en amont et en aval. En amont, je deplore le caractere non-contradictoire des decisions de creation, de fermeture ou de regroupement de poles, qui manquent de transparence. Ayant ete magistrat au tribunal de Clermont-Ferrand, je peux temoigner que l'on fait plus de cas de l'ouverture d'une porcherie de 400 gorets, avec une procedure contradictoire complexe, que de la creation d'un pole, qui se decide entre amis ! Peut-etre ces projets seront-ils discutes dans le projet regional de sante, notamment dans le SROS, mais rien ne permet de l'assurer. Il se pose donc un vrai probleme de transparence des decisions administratives de grande portee, qui engagent le systeme de sante face a sa population. S'y ajoute l'opacite des decisions contractuelles. Les delegations de gestion et les contrats de poles ne sont pas transmis au conseil de surveillance de l'etablissement ni a la commission des relations avec les usagers et de la qualite de la prise en charge. Cette derniere sera bien en peine de faire la relation entre le management du pole et les aleas qu'elle examinera. En outre, la certification des etablissements, telle qu'elle est construite aujourd'hui, ne comporte pas d'indicateur sur la qualite du management des poles (notamment sur les cooperation intra et extra-hospitalieres). Enfin, au vu des modalites d'election des presidents de conseils de surveillance telles qu'elles sont pratiquees actuellement, je suis circonspect quant au processus d'approbation du projet d'etablissement par ledit conseil.

En aval, deux difficultes pointent pour les usagers. La premiere tient a l'evaluation et a la satisfaction de la prestation hospitaliere au plan individuel, qui existe mais presente quelques limites. En particulier, on ne fait pas toujours bien la difference entre l'evaluation de la qualite et l'evaluation de la satisfaction. Il est de surcroit malaise d'etablir un lien entre ces deux parametres et la qualite du management. La deuxieme difficulte reside dans le manque de moyens dont souffre la commission des relations avec les usagers et de la qualite de la prise en charge, qui n'est pas en mesure d'analyser les plaintes dans des conditions optimales - et encore moins de faire le lien avec des causalites liees au management du pole. De meme, la commission relative aux droits des usagers de la conference regionale de la sante et de l'autonomie eprouve de vraies difficultes a faire un travail d'audit precis. Quoi qu'il en soit, le CISS a toujours affirme que la gestion n'etait pas son domaine. Nous souhaitons qu'elle se deroule dans la meilleure concertation possible entre les acteurs medicaux et administratifs et qu'elle permette de delivrer des soins de qualite. Nous souhaitons eventuellement etre presents en amont et en aval de ce processus de management - avec les limites que j'ai citees. Enfin, Il se pose indeniablement une problematique de ressources, qui conduit sur les chemins du medico-economique et du medico-administratif. Il nous manque un appareillage mental pour aborder ces nouveaux champs. Au-dela des necessaires formations, il nous faut inventer un systeme de pensee pour accompagner ces mutations et ces contraintes sur la ressource financiere, tout en gardant une preoccupation centrale : l'ethique. Nous dirigeons-nous vers une solution utilitariste a l'anglo-saxonne, ou vers une solution humaniste a la francaise ? Faut-il combiner les deux ? Nous avons besoin d'un accompagnement philosophique ou ethique des strategies medico-administratives et medico-economiques, qui sont parfaitement respectables par ailleurs.

Debat

Patrick RAMBOURG, Chef du pole Pharmacie, CHU de Montpellier
Au CHU de Montpellier, les chefs de poles effectuent grosso modo un mi-temps de praticien, un mi-temps de manager de pole, un mi-temps de recherche-enseignement et un mi-temps d'activites transversales ! Les 200 euros qui nous sont genereusement accordes ne correspondent pas a notre activite et ne seront pas une source de motivation.
En tant que chef de pole, je me garde d'assurer l'interface entre l'administration, le directoire et le pole. Plutot qu'une vision descendante de la gouvernance, il faut adopter une vision ascendante. A cet egard, le chef de pole joue un role de chef de projet : il doit animer une reflexion au sein du pole et la faire remonter. Voyons dans la gouvernance l'occasion pour les acteurs de terrain d'etre entendus via le chef de pole.
J'applique a la delegation de gestion la formule avancee par Jean-Paul SEGADE : faire confiance aux hommes et s'en mefier. Or lorsqu'on pratique la delegation, on s'apercoit que les contraintes sont majeures (universite, personnels geres par la coordination generale de soins...) et que le volant de manouvre est tres faible.
Enfin, il est important que dans le contrat figure la relation entre les poles d'activite clinique, qui generent de la recette T2A, et les poles prestataires qui n'en generent pas mais qui ont de constants problemes. Par exemple, notre etablissement a vu son activite de cancerologie augmenter de 20 % en deux ans. En toute logique, l'activite de preparation de poches d'anticancereux a cru d'autant. La ressource humaine supplementaire necessaire pour preparer ces poches doit etre payee par les recettes T2A. Des relations contractualisees de ce type doivent etre prevues entre les poles.

Jean-Louis DUCASSE, Chef du pole Medecine d'urgence, CHU de Toulouse
J'ai des interrogations sur la finalite de la reforme qui est en cours : aura-t-elle pour consequence une amelioration de la qualite du soin, de la recherche et de la formation dans les CHU ? Grace a la nouvelle gouvernance, travaillera-t-on avec plus de plaisir dans nos etablissements ?

Corinne VONS, Professeur de Chirurgie digestive, Hopital Jean Verdier, AP-HP
Je m'interroge sur la signification de << l'efficience >> que nous devons mettre en ouvre. Il nous est demande de reflechir en termes de cout-remuneration. Un tel raisonnement est-il possible dans une institution publique qui doit prodiguer des soins a tous les patients ? Dans le cadre de la T2A, nous fonctionnons sur le mode de la remuneration par pathologie. Pourtant, nous sommes actuellement incapables de calculer le cout global de la prise en charge d'une pathologie. Nous devons etre formes a calculer ces couts du cote du medecin comme du soignant - sachant que la separation des dossiers infirmier et medical est obsolete. Enfin, il serait pertinent d'aborder la pathologie sous l'angle du chemin clinique, ce qui permettrait de decrire le parcours du patient dans la prise en charge de sa pathologie, et de calculer son cout.

Arnaud CENAC, Chef du pole visceral, CHU de Brest
Je deplore l'absence d'outil informatique national de reporting, alors que la logique HPST se veut centralisee. Notre CHU a ete oblige de creer son propre outil, ce qui a demande un effort considerable sur plusieurs annees. Nous commencons a avoir un systeme fiable, mais je ne suis pas certain qu'il puisse communiquer avec d'autres hopitaux, ce qui est regrettable et preoccupant.

Francis THEODORE, President de CME, EPSM de Ville-Evrard
Depuis ce matin j'ai entendu parler de confiance, de performance, d'efficience mais aussi d'ethique grace a Christian Saout. J'ajouterai un mot : le respect, qui est indispensable a toute cooperation entre le medical et l'administratif. Cela necessite une acculturation. Les medecins doivent abandonner le dedain qu'ils ont parfois vis-a-vis des fonctions administratives, et inversement les administratifs doivent reconnaitre que les medecins ont fait un chemin tres important vers la gestion et la prise en compte des pressions medico-economiques.
La loi HPST semble comporter quelques approximations. Ainsi, de quelle nature sera la collaboration avec le directeur dans la redaction du projet medical - dont on peut estimer logique qu'il soit elabore avant tout par des medecins ? Quels acteurs seront amenes a reflechir et a discuter des orientations medicales ? Selon Nicolas Sarkozy, << il faut un patron a l'hopital >>. Or la nouvelle gouvernance ne peut pas s'accommoder d'une fonction patronale classique. Les relations entre le president de CME et le directeur d'hopital doivent etre equilibrees, sachant que le directeur est gestionnaire et doit prendre les decisions. Quelles peuvent etre les modalites de ces relations ? Enfin, je crains que la loi HPST n'annule le pouvoir du directeur au profit de l'ARS qui, dans les faits, dirigera.

Jean-Charles AISENFARB, Cardiologue, Chef de pole, Hopital de Dunkerque
Je m'interroge sur la possibilite de maintenir un tres haut niveau de qualite des soins a l'hopital, alors que les ressources diminuent. Contrairement a ce qu'a affirme Annie PODEUR, la T2A n'augmente pas la visibilite sur les ressources mais au contraire la diminue du fait de l'evolution tarifaire des groupements homogenes de sejour (GHS). Notre pole s'est reorganise en septembre 2009 et a cree, a moyens constants, une unite neuro-vasculaire (unite d'hospitalisation programmee). Cela permet d'ameliorer l'efficience. Entre le premier trimestre 2009 et le premier trimestre 2010, l'activite a cru, avec une augmentation du nombre d'entrees et une diminution du nombre de journees et de la duree moyenne de sejour d'une journee sur l'ensemble du pole. En revanche, les recettes T2A ont nettement diminue. Comment continuer a faire de la qualite et a motiver le personnel soignant, qui supporte l'augmentation de l'activite au lit du malade, alors que les ressources decroissent ?

Charles MAYAUD, Responsable du pole thorax, Hopital Tenon
La premiere reconnaissance du chef de pole consisterait a lui attribuer un certain nombre de demi-journees dediees a cette fonction. Cela eviterait de le mettre en porte-a-faux vis-a-vis de son equipe. Je ne pense pas que le pole doive etre un effecteur. Un chef de pole est elu ou choisi sur un projet de pole vise par le conseil executif et par le directoire, ce qui garantit sa coherence et son encadrement. Notre pole a par exemple decide d'abandonner les implants cochleaires et de miser sur la chirurgie ORL. Cela a ete accepte, mais cette proposition est venue du pole. Autre exemple, nous avons demande a creer un pool de suppleance specialise pour les unites de reanimation du pole. Nous avons passe un contrat stipulant que douze emplois d'infirmiere seraient consacres a ce pole, dans lequel nous nous engageons a ne jamais fermer une seule journee. Nous n'aurons donc pas des suppleances par des interims, mais par du personnel competent qui aura ete forme pendant trois mois dans les trois unites concernees. En d'autres termes, vous ne trouverez pas des chefs de poles pour etre de simples << effecteurs >>, mais pour proposer une dynamique et un projet au pole qu'ils dirigent.

Houcine GASMI, Pediatre, Responsable de pole, Hopital de Chateaubriant
Il faut etre conscient que dans les petits hopitaux, qui souffrent d'une demographie medicale deficiente, le role de responsable de pole est extremement lourd a tenir - pour ne pas dire decourageant.

Laurent DONADILLE
Les contraintes economiques qui s'imposent actuellement a nous sont tres fortes, c'est pourquoi je comprends l'inquietude qu'ont exprimee les chefs de poles. Dans ce contexte, on peut se demander si l'hopital public doit se poser la question de son equilibre economique. Selon moi, la question n'est pas la - a condition que nous ayons, outre la T2A, un financement pour nos missions de service public. Nos organisations doivent evoluer de facon decloisonnee et etre des lieux d'echange, oł les messages ne soient pas uniquement descendants et oł les poles puissent faire remonter leurs projets a la direction, a la CME et demain au directoire, dans le but de batir le projet medical. Ce dernier est certes de la competence pleine et entiere du corps medical, mais il me semble que le directeur a toute latitude pour apporter un complement a la definition du projet medical. Je suis convaincu que la loi HPST est la loi des poles, meme si dans le contexte actuel, le retour sur investissement pour les acteurs, tant en reconnaissance qu'en responsabilite et sur un plan economique, n'est pas evident. Les presidents de CME et les directeurs doivent rester unis pour aider les etablissements a avancer.

Francis FELLINGER
J'ai employe le mot << effecteur >> dans le cadre d'une organisation, sans connotation pejorative, pour signifier que le pole etait le lieu de l'operationnel. En effet, un pole ne peut fonctionner que si son equipe s'empare de son projet et le fait vivre, avec toute la subsidiarite qui devrait etre injectee dans le fonctionnement. Le chef de pole a un role moteur et assume trois missions fortes : il est un animateur du projet de pole, un mediateur en interne et en externe et un gestionnaire. Pour ce qui est du projet medical, la loi resulte d'arbitrages et adopte une formulation assez neutre qui devrait permettre a chacun de trouver sa place. Le projet medical est celui de la communaute medicale, mais il ne peut se faire qu'avec les autres acteurs de l'hopital.
L'une des finalites de la loi est de donner a l'hopital une certaine plasticite dans ses organisations internes, pour s'adapter a l'evolution de la medecine, de la demande et de l'environnement. C'est la condition de sa survie. Cette loi est une etape et comporte un certain nombre d'elements positifs. Concernant les territoires, nous etions tres demandeurs mais le resultat est mitige. Concernant l'organisation interne, il faudra que certains points de la loi apportent la preuve de leur plus-value alors que l'on etait en periode de mise en place d'une precedente reforme dont la dynamique a ete quelque peu cassee. Seule une evaluation nous permettra de juger de cette loi, qui n'est ni parfaite ni scelerate.

Jean-Paul SEGADE
Je tiens a preciser que la T2A ne finance pas 100 % du budget des hopitaux. Elle represente par exemple 55 % du financement de l'AP de Marseille. Il se pose par ailleurs un debat d'une autre nature que celui du financement : comment peut-on mesurer financierement l'activite medicale ? Doit-on se placer dans une logique de paiement a l'acte ou de paiement de la prestation ? Comment concilier l'acte et la prestation ?
Pour ce qui est du projet medical, un directeur (qui preside le directoire) peut-il se voir imposer un document auquel il n'a pas collabore ? Certainement pas. L'element exterieur qui a force probante n'est pas le projet medical, mais le projet d'etablissement - ce qui renvoie au conseil de surveillance. En interne, je vous incite a analyser, non pas sous un angle juridique mais en matiere d'organisation, les relations entre chacun des acteurs : chefs de poles, services, CME, directoire, etc. A cet egard, je plaide pour que cesse la publication de nouveaux textes. Laissez-nous quelques annees pour mettre en place la reforme, apres quoi une evaluation pourra etre menee.

Alain DESTEE
Concernant le projet medical du pole et de l'etablissement, on peut regretter que l'organisation decrite dans la loi soit descendante et ne mette pas suffisamment en exergue les projets venant de la base, en particulier les projets medicaux des poles (et pas uniquement des chefs de poles). Ce sont les projets des poles qui constitueront le projet medical. Il faut assurer une cohesion entre ces differents projets. Le president de CME et la CME ont un role important a jouer a cet egard. Il etait initialement prevu que le president de CME prepare le projet medical, et nous avons obtenu qu'il l'elabore. Enfin, la loi est faite pour resoudre d'eventuels problemes qu'il ne faut pas nier. Les textes ont donc leur importance.

Christian SAOUT
Je commencerai par evoquer les finalites de la reforme. On peut s'etonner que la seule injonction << il faut un patron a l'hopital >> ait donne lieu a une redaction normative aussi lourde et bavarde, adoptee par l'Assemblee nationale et le Senat ! C'est, a mes yeux, un exces caracterise de droit public. Le patient n'a aucune place dans ce dispositif, si ce n'est par effet de mode. Dix mois a peine apres avoir mis en ouvre une premiere reforme de l'hopital, il n'etait probablement pas de bon sens d'en imposer une nouvelle. Heureusement, le calendrier parlementaire etant court jusqu'a la prochaine campagne electorale, nous aurons maintenant droit a des lois breves ! La loi n'est pas faite pour organiser la collaboration entre les acteurs qui constituent l'hopital. Des referentiels de gouvernance et de bonnes pratiques auraient suffi.
La principale difficulte du travail dans la sphere hospitaliere me semble resider dans le manque de marge de manouvre des individus. Le << patron >> de l'hopital sera-t-il finalement le directeur de l'ARS ? Sans marge de manouvre (y compris financiere) pour les acteurs au plan territorial et local, l'ensemble va se gripper.
Enfin, je deplore le manque de transparence qui a prevalu dans le cadre de cette reforme. L'un d'entre vous sait-il par exemple qui est membre du comite de la T2A, quelles discussions s'y tiennent et quels documents en emanent ? Pour ma part, je l'ignore ! Nous devons adopter de nouveaux outils du management de la decision et du management operationnel.

Jacques MARTIN, Directeur des soins, des usagers et de la qualite, CH de Blain
Annie PODEUR a indique que la loi HPST s'inscrivait dans la continuite de la nouvelle gouvernance impulsee en 2005. Pour autant, cette loi emporte des changements culturels assez profonds, qui se mettront en place au quotidien et demanderont du temps. Certains etablissements commencaient a peine a percevoir le bien-fonde de la dynamique des conseils executifs, et doivent maintenant passer au directoire.
Dans le dialogue social et la concertation internes aux poles, quid des conseils de poles, qui n'apparaissent pas dans la loi?
Enfin, j'ai la chance de travailler dans un etablissement qui n'elabore pas un projet medical d'une part et un projet de soins infirmiers d'autre part, mais un projet de prise en charge des patients.

Igor AURIANT, President de CME, CH de Dieppe
Notre hopital ne contractualise que sur des objectifs de qualite. Ainsi, le dimensionnement des equipes s'effectue au vu d'indicateurs qualitatifs. Nous avons en outre demande que soit cree au sein de l'hopital un comite d'ethique de la T2A et d'ethique de la prise en charge du patient. Les medecins n'ont pas a assumer la lourdeur du controle financier. En revanche, ils peuvent parfaitement suivre la logique financiere de l'activite, et contractualiser uniquement sur la qualite (par exemple sur le taux de remplissage d'une salle ou sur la qualite du bloc de chimiotherapie). Cette dimension est indispensable pour preserver le service public. C'est une facon non pas de transformer les medecins en managers financiers, ce qui n'est pas leur role, mais d'effectuer un pilotage medical avec les soignants et les patients, dans le but de rendre un service de qualite.

Clemence BASSE, diplomee de l'ESCP Europe et etudiante en medecine
J'ai consacre mon memoire de fin d'etudes a la mise en place des poles d'activite et a la gestion du changement a l'hopital. A l'occasion de ce travail, il m'a semble percevoir que certains chefs de poles jouaient un role d'intermediaire entre la hierarchie d'une part et d'autre part des equipes medicales, des chefs de service et des medecins qui n'avaient pas necessairement adopte l'esprit du pole ni de la nouvelle gouvernance, et en avaient meme une vision critique. Pour deployer cette nouvelle culture, peut-etre faudrait-il sensibiliser les jeunes medecins, infirmieres et administratifs d'aujourd'hui, car ce sont eux qui occuperont demain les postes de chefs de poles ou de presidents de CME.

Un medecin de readaptation et consultant
Je deplore les tres faibles avancees de la recherche en management hospitalier. Rappelons que l'une des missions de l'hopital public est la recherche. N'y a-t-il pas de place pour plus de recherche en management hospitalier, dans un cadre interdisciplinaire et avec par exemple le concours de philosophes et de specialistes de l'ethique ?

Francis FELLINGER
Meme si la loi ne prevoit plus les conseils de poles, il est clair qu'un pole, s'il veut fonctionner, doit federer les energies qui le composent et donc creer un dialogue social. Il faudra, d'une facon ou d'une autre, trouver un lieu de debat, de proposition et de construction du projet de pole.

Jean-Paul SEGADE
L'hopital ne sera jamais une entreprise au sens commercial du terme. Cela ne signifie pas pour autant qu'il n'est pas une entite economique et qu'il ne doit pas etre capable de travailler sur des questions comme le cout marginal ou les economies d'echelles. Les echanges entre l'hopital et le secteur prive ne peuvent que nous enrichir mutuellement. Enfin, je suis favorable a la creation de programmes de recherche en matiere de gestion. Pourquoi ne pas demander au Ministere de soutenir des programmes hospitaliers de recherche clinique (PHRC) qui concilieraient les aspects medicaux et administratifs ?

Alain DESTEE
Certains se sont emus que le patient soit trop peut evoque. J'ai pourtant rappele en preambule que notre souci etait l'efficience, c'est-a-dire le souci d'apporter les meilleurs soins aux patients, au meilleur cout. Notre preoccupation du patient a sous-tendu notre reflexion de la matinee, comme elle a sous-tendu l'elaboration de la loi.

 
Redaction chu-cme